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ピロリ菌の話

ピロリ菌とは何か?

 ヘリコバクター・ピロリ菌
は胃の粘液中に生息しています。この菌は、ウレアーゼという酵素を出し、尿素をアンモニアと炭酸ガスに変えています。このアルカリ性のアンモニアで強力な酸である胃酸を中和して、胃の中に住むことが可能になった菌で、1980年前後にオーストラリアで発見されました。この発見により、2005年にウォーレンとマーシャルはノーベル賞を受賞していますピロリ菌の除菌 名古屋のTKクリニック
 中高年に感染率が高く、特に胃潰瘍、十二指腸潰瘍、慢性胃炎の患者さんの感染が多く、十二指腸潰瘍の患者さんでは、ほとんどが感染者と言われています。感染経路は経口感染と考えられ、発展途上国で感染率が高いことから、水を介した感染が疑われ、衛生環境と関係すると考えられています。

 口腔内や糞便中にも抗原が見つかるため、母親から子への口移しや、糞便の一部の経口摂取が原因と考えられています。成人になって初感染をしても、持続感染はしないと考えられ、幼児の頃、特に2歳までの感染が持続感染につながるといわれています。井戸水なども、経路と考えられており、小さい頃に井戸水で育った人には感染率が高いと言われています。

 この菌は、慢性胃炎、胃・十二指腸潰瘍、胃ポリープ(過形成ポリープ)、さらには胃がんや胃のリンパ腫にも深くかかわっていると考えられています。また、一部の湿疹や、血小板減少症や、鉄欠乏性貧血にも関与しているといわれています。胃がんに関してはプロモーター(促進因子)として働くだけなく、ピロリ菌がW型分泌機構を介して、CagAという蛋白質を胃の細胞内に注入して、発がんを引き起こす事が判っており、日本人はこのCagA陽性のピロリ菌が多いと言われています。

 胃がん、胃潰瘍とヘリコバクター・ピロリ菌の関係は認められたものの、高い感染率にもかかわらず、一部の人にしか発症しない理由に関しては、発がん物質の摂取の有無や、宿主の遺伝子などの因子が関与している
と考えられています。

 平成25年2月21日に保険の適応の拡大があり、ピロリ感染胃炎の検査および除菌が保険適応になりました。

 これににより、胃カメラ(上部消化管内視鏡検査)を施行する事を前提に、すべてのピロリ菌感染症に対し、健康保険にて、検査と除菌が可能になりました。
 検査(ピロリ菌がいるかどうか)
 ピロリ菌の有無の判定として、尿素呼気テスト、血中抗体検査、尿中抗体検査、便抗原検査、内視鏡の生検による迅速ウレアーゼテスト、培養法、組織の顕微鏡検査などがあり、一通り全部当院にて施行していましたが、現在は3つのみ(下記)施行しています。他の検査は偽陰性、偽陽性の判定もあいまいになり易く、比較的再現性の高いこの3つに、内視鏡所見を合わせることで、ほぼ陽性群と既感染があるような危険群が判ると判断したからです。

尿素呼気試験

 検査試薬を飲み、一定時間後に、吐き出した息の中の炭酸ガスを測定し、ウレアーゼ活性を測定することで菌の有無を診断します。除菌の判定にも用いられます。試薬代が一番高いのですが、キチンと検査が出来れば、一番正確と考えられています。

血中抗体法

 ピロリ菌の抗体価を測定します。ピロリ菌が存在しなくなると一年程度でほぼ陰性化しますが、除菌の直後では陰性化しません。逆に、ピロリ菌の判定に影響するPPIや抗生剤の影響をすぐには受けにくいメリットもあります。尿と異なり定量検査が可能で、除菌後、長期間経た後の除菌の判定にも使用できます。また、陰性高値といって、多くの人では既感染と考えられる抗体値でも、菌が存在する場合もあり、逆に抗体値が陰性化しない場合もあるため、以前の抗体値や、内視鏡所見や組織検査と組み合わせて判定する必要があります。

鏡検法

 内視鏡下に組織を取って、顕微鏡での観察で直接ピロリ菌の有無を調べます。粘膜の炎症の程度や腸上皮化生の有無を判定できます。病理医の診断能力が大事ですが、慣れた病理医の陽性の判断は最も信頼を置いています。

除菌の方法

 胃粘膜にヘリコバクター・ピロリ菌が存在する患者さんには、胃酸分泌を抑える薬と2種類の抗生物質を用いる除菌療法を行います。現在、当院では、一次除菌ではアモキキシリン、ボノプラザン、クラリスロマイシンの3剤併用療法、二次除菌は一次除菌で除菌できなかった人に使い、平成19年から保険の適用になり、クラリスロマイシンの代わりにメトロニダゾールを使用します。除菌率は耐性菌の増加により一次除菌で7割程度になりましたが、二次除菌では9割以上まだあります。この順番を変えることはまだ保険では認められていません。

 よく、ヨーグルトでどうですか?と聞かれますが、ピロリ菌に効果のあるといわれるヨーグルトは、静菌作用はあっても、除菌効果はほとんどないようです。 ヨーグルト以外でもピロリ菌を抑える食品はあるようですが、どの程度の効果かはわかりません。 
                               
 

当院での除菌の方針

 全てのピロリ菌が陽性の方

2013年2月21日の健康保険適応の拡大をうけ、ピロリ菌の対しての除菌のスタンスが変わりました。全てのピロリ菌感染者は潰瘍の有無に関わらず内視鏡後に除菌が可能で、内視鏡を受けた方全員に除菌を勧めています。ただし、潰瘍がない場合には、除菌の年齢は80歳までとしています(希望されれば行います)

 少数の人にピロリ菌の除菌後に体重が著しく増加する人がいたり、また胃酸の逆流症状で、胃酸を押さえる薬が手放せなくなる人がいることは事実ですが、しかし、少しでも胃がんの確率が少しでも低下するなら、内視鏡後に全てのピロリ菌を除菌してもいいのではないかと考えています。ただし、ある程度ピロリ菌感染期間が長くなり粘膜の萎縮が進むと、その後は除菌の有無で大きくその後の癌の出来る確率は変わらないというデーターもありますので、60歳未満の人には原則除菌とし、60歳以上の人でも希望者と萎縮が進んでいない人には除菌を強く勧めますが、除菌の希望はなく、萎縮が高度に進んだ60歳以上の方は、胃カメラや透視で経過観察のみでも良いかと思っています。どんな人が胃がんになりやすいのかに関しては胃炎と胃がんを参照してください。 

 2次除菌まで除菌をして失敗した方

 現在、三次、四次除菌には保険の適応がありません。同じ薬では効果は望めないため、抗生物質を変えて除菌する必要があります。二次除菌を施行した医療機関で継続して行うことは、混合診療になる可能性があります。
他院で二次除菌まで失敗した方。当院で自費にて、三次除菌にはシタフロキサチンを使用しています。3次除菌の費用は電話でお尋ねください。(薬価等にて変動いたします。除菌と診察で14000円程度)

                                        文責 加藤徹哉  
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