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高血圧の話

 
 高血圧とは何でしょう。まずガイドラインから考えてみますと、2004年の、JSH2004の高血圧ガイドラインにおける降圧目標値は年齢によらず140/90mmHgとされています。しかし、以前の本邦のガイドライン(JSH2000)では、拡張期(いわゆる下の血圧)は90以下ですが、収縮期血圧(いわゆる上の血圧)について高齢者では、年齢層別に、60歳代で、140mmHg未満、70歳代では、150mmHg未満、80歳代では160mmHg未満と、欧米のガイドラインと異なった目標値を設定していました。

 これは臨床の場に混乱を招いています。なぜなら、最近のスタンダードはJNC7(アメリカの基準)などのように血圧の目標値がかなり下がっていますが、実際、患者さんと向き合って診療をしている医者にとって、高齢者でも本当に厳しい血圧コントロールをするべきか迷いがあります。少なくとも今までの日本の医療ではそんなに降圧を厳しくは行っていないはずですが、それでも平均年齢で世界一の長寿を達成してきているからです。

 この基準をずっと守り続け、しかも低血圧の合併を起こさずに薬の投与を行うには、患者さんの自宅での頻回な血圧測定と、薬への理解が必要です。これは全員には無理です。

 結局、血圧を下げるというのは動脈硬化の進展予防という色合いが強く、降圧薬でコントロールされている人でも症状がない人が大半であり、血圧が高い状態が続けば、動脈硬化が進み、脳梗塞や心筋梗塞といった病気が発生しやすくなるという予測のもとに治療が行われています。
 
 多くの高血圧は病気ではなく、加齢や、体質や、生活習慣の変化による結果です。精神的なストレスも血圧上昇の大きな要因です。

 たしかに、高血圧の患者さんのなかには、血圧が高くなると、めまいがおこったり、体の不調を訴える患者さんがいます。逆に正常より高くても、血圧を下げると調子の悪い患者さんもいます。しかし、未治療であれば、常に収縮期の血圧が200以上になってしまうような脳出血のリスクのある患者さんはそう多くないと考えられますし、高血圧の人でも、血圧が飛び切り高くなる時期を除けば、めまいなどの症状は、そう出ないものです。

 こう考えると血圧のコントロールには2つの意味があると考えられます。一つ目は、血圧が急に上昇することによる症状や疾患を防ぐこと。たとえば、高血圧脳症や脳出血を起こさないように普段の血圧のベースを下げておくこと、もうひとつは、動脈硬化が進んで、血管が詰まる梗塞が起こさないように、血管の側壁にかかる圧力を、組織が必要とする最低の量よりは高く、しかし、必要以上にはしないということです。血圧は下がりすぎるとむしろ梗塞が起こりやすくなりますから、コントロールには時間をかける必要があります。

 加齢により血圧が上がるのは、動脈硬化が進んで、高い血圧を組織が求めるからとも考えられます。しかし、必要以上高く血圧は上がってしまうのです。その圧の上昇がさらに動脈硬化をすすめると考えています。不必要な圧の上昇のみ削り取る必要があります。しかし、血圧は一定ではありません。あるときは充分な降圧効果を持った薬剤が、ある日は効かなかったり、ちょうどよい量と考えた薬剤が低血圧を起こしたりします。脳出血を起こさないように200mmHg以上の血圧にしてはいけませんが、動脈硬化をすすめないように血圧を下げると調子が悪くなったり、脳梗塞を起こす危険さえあります。

 どうしたらよいでしょう。

 地図がなければ先には進めません。そこで当院で、どのガイドラインを基準に考えるかを決めなければいけないとおもわれます。

 ガイドラインはごく一部の学会員が決めたコンセンサスであり、絶対に正しいというわけではありません。正しいのであれば、何年かに一度もガイドラインが変わるわけがありません。人間そのものに変化はありません。いろいろな研究結果を検討してみて、これがよいだろうと結論しているにすぎません。しかも、実際の通院患者の約30%程度しか、規定を満たしていないとも言われている厳しい基準なのです。世界的な傾向としてガイドラインはどんどん厳しくなります。

 ガイドラインを遵守しようと投薬すると薬が沢山必要です。沢山の薬を飲めば副作用も増えてきます。

 当分の間、黒川醫院内科では高血圧に関して2000年の本邦のガイドライン(JSH2000、高齢者の降圧目標の比較的厳しくない基準)を目標にし、これが比較的容易にクリアできるなら、次に2004のガイドラインを目標にできればよい、という立場にて診察を行っていきます。


                      (日本高血圧学会2000年版、日本老年医学会2002年版)

 カテゴリー 降圧目標
 年齢別 60歳未満 130/85mmHg未満
60歳代 140/90mmHg未満
70歳代 150/90mmHg未満
80歳代 160/90mmHg未満
 糖尿病 130/85mmHg未満
 腎疾患   130/85mmHg未満
尿蛋白>1g/day 125/75mmHg未満
 虚血性心疾患 140/85mmHg未満
 脳血管障害(慢性期) 2-3ヶ月間 150-170/95mmHg未満
最終目標 140-150/90mmHg未満

                                  2006年2月3日 内科 加藤徹哉

 
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