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糖尿病の話

糖尿病ってなーに?

糖尿病は現在の次の定義で診断されています。
下の診断基準にあてはまる場合には あなたは医療機関において糖尿病と診断されます。
糖尿病は症状から判断する病気ではなく、診断基準から判断する病気です。はじめに指摘された時、症状はないことがほとんどです。症状がないのに、病気といわれ、治療が必要と言われるのです。みなさん最初は信じられない様子です。
糖尿病やその疑いがある人は1500万人もいます。10人に一人は糖尿病もしくはその疑いのある人です。糖尿病のこどもは少ないので、大人におけるその確率の高さがわかります。

臨床診断

1.早朝空腹時血糖値≧126mg/dl,75gOGTT2時間値≧200mg/dl,随時血糖値≧200mg/dl
のいずれか(静脈血漿値)が,別の日に行った検査で2回以上確認できれば糖尿病と診断してよい*.
これらの基準値を超えても,1回の検査だけの場合には糖尿病型と呼ぶ.

2.糖尿病型を示し,かつ次のいずれかの条件がみたされた場合は,1回だけの検査でも糖尿病
と診断できる.

(1)糖尿病の典型的症状(口渇,多飲,多尿,体重減少)の存在
(2)HbA1c≧6.5%(NGSP)
(3)確実な糖尿病網膜症の存在

3.過去において上記の1.ないし2.がみたされたことがあり,それが病歴などで確認できれば,
糖尿病と診断するか、その疑いを持って対応する.

4.以上の条件によって,糖尿病の判定が困難な場合には,患者を追跡し,時期をおいて再検査する.

5.糖尿病の診断に当たっては,糖尿病の有無のみならず,分類(成因,代謝異常の程度),
合併症などについても把握するように努める.

上記の他にも色々な注意事項はありますが、大体このように診断します。
では、糖尿病はどんな病気で何が悪いのでしょうか?

糖尿病とは一言でいうとインスリンが働かない病気
で、そのために高い血糖の状態が続き、組織が障害される病気です。
 糖尿病とは、摂取された糖というエネルギーの元を、細胞に送り込んでエネルギーにできない病気です。これはインスリンが働かないのが原因です。インスリンは血糖を下げるホルモンではなく、糖を細胞内に入れることにより、結果として血糖が低下するのです。つまり、糖尿病とはインスリンがうまく働かないことが原因で糖が細胞に取り込まれず、結果として血糖値が高くなり、血管内に残った糖が浸透圧の異常を引き起こしたり、血管内を傷つけるけることで、動脈硬化を引き起こす病気です。インスリンの分泌の絶対量が不足する場合を1型糖尿病、インスリンの量はあっても細胞の取り込み機構がうまく働かない場合を2型糖尿病といいます。

 糖尿病は細胞の中に入らなかった血糖がぐるぐる体中をまわり、最後は尿糖として排出される病気です。つまり摂取されたカロリーが、エネルギーとしてつかわれたり、脂肪として蓄積すらされないで、体中の血管を砂糖漬け(本当はブドウ糖漬け)にして尿から逃げていくという病気です。血管に高濃度の糖液を通し続けると、血管は早くだめになります。しかし、血管が詰まったり、破れるまで症状はでません。水道管がいくらぼろぼろになっていても、破裂するまで気づかないのと同様です。水がしっかり流れている限り、多少の赤い水がでても、生活に大きな支障がないのによく似ています。

 血糖がよほど高くなければ、高血糖そのもによる重篤な症状は起こってきません。問題なのは砂糖漬けにされて動脈硬化の進んだ血管や組織が引き起こす腎症、網膜症、神経症や脳梗塞や心筋梗塞です。これは血の中のブドウ糖の濃度と時間に比例します。つまり血糖のコントロールが悪い状態が長年続くと合併症が起こりやすくなります。


 
 自分が糖尿病だとして、どのようにコントロールをつけていけばよいのでしょうか。自分はどのくらいの割合で合併症になるのかから知ることからはじめましょう。なにを指標にするのが一番よいでしょうか?
 
 
現代の医学ではHbA1c(ヘモグロビンエーワンシー)の値を指標にしてコントロールしていくのが一番一般的です。HbA1Cは1ヶ月から2ヶ月の血糖の指標になります。つまり患者さんが、明日は血糖の検査をするのだからと、前日にだけ食事に気をつけても関係なく、これは一ヶ月の血糖の値が反映されますので、その人の生活している時の平均の血糖の状態がわかるからです。下の表はNGSP値
 目標  血糖値の正常化を
目指す際の目標
合併症予防のための目標  治療が困難な際の目標
 HbA1c 6.0未満  7.0未満  8.0未満
(日本糖尿病学会編 糖尿病治療ガイド2012-13より改変)
 下にHbA1cを基準にした合併症の起こりやすさの資料の一つを提示します。
日本で行われた研究では熊本大学(Ohkuboら6年間の追跡調査より1995年)の研究が有名です。
糖尿病性腎症、糖尿病性網膜症とヘモグロビンA1c
 横のグラフは、その熊本大学で行われた大規模臨床研究の一部です。HbA1cが7(JDS)から急速に合併症の割合が増加していきます。

このような臨床研究をいくつか研究してみると、HbA1cが1%低下するごとに糖尿病性細小血管または大血管のイベントは2割程度リスクが低下し、高血糖によるリスクの増加は細小血管の方が大血管より大きいことがわかっています。

 そして血糖のコントロールが良好なほど合併症のリスク減少するようです(閾値はないようです)。

 次にガイドラインが規定する目標値を書きます。
これを達成するために、食事、運動、薬物はセットです。

 基本的に食事の制限をしないで血糖をコントロールすることは出来ません。
具体的には目標はどうでしょう?個々の患者さんにより状態は違うのですから、現在のガイドラインでは年齢、合併症などに応じて治療目標を設定するべきとされています。しかし、標準がないと目標も立てつらいので、標準的な指標としては以前の糖尿病のガイドラインに準しています。

細小血管症の発症予防や進展の抑制にはHbA1cは7%(NGSP)以下をめざす→合併症の率がぐっと下がるからです。

糖尿病患者さんは肥満、高血圧、高脂血症の合併が多いことから血糖のコントロールのみならず、体重、血圧、血清脂質もコントロールします。

肥満のあるものではその解消は重要であり,体重のコントロールの目標はBMI 22です(体重 を目標とすべきですが、たとえ1 kg でも2 kg でも体重を減量すると糖尿病代謝の改善をみることがよくあります)。

糖尿病患者さんは肥満、高血圧、高脂血症の合併が多いことから血糖のコントロールのみならず、体重、血圧、血清脂質もコントロールします。

血圧は収縮期血圧130 mmHg 未満,拡張期血圧80 mmHg 未満を目標とし,尿蛋白が1 g/日以上の糖尿病腎症の患者では,収縮期血圧120 mmHg 未満,拡張期血圧75mmHg未満を目標とします。

血清脂質値の目標は総コレステロール200mg/dl ,LDL コレステロール120 mg/dl 未満,早朝空腹時の中性脂肪150 mg/dl 未満,HDL コレステロール40 mg/dl 以上です。(コレステロールの値についてはいろいろ異論がありますが、総コレステロールは200程度が一番よいと考えています。)

また,糖尿病を有するものでは動脈硬化が進みやすいことから禁煙すべきであり,また,アルコールの摂取は血糖や血清脂質のコントロールを乱しがちであることから,原則として禁酒とします。

 先ほど書いたように、とにかくHbA1cを低下させること、そのために低血糖に注意しながらあらゆる手を尽くすこと、食事療法、運動療法、内服療法、インスリン療法などすべての方法を考慮します。


とにかく、医療経済の面から考えても、まず体重や食事の管理からはじめましょう。

 当院では管理栄養士を月曜日と金曜日に配置し、食事の面、生活習慣の面からもサポートしています

 
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